Odol-hodi txikien kalte gisa definituta, mikroangiopatia hainbat patologiatan ikusten da. Hainbat organotan sufrimendua eragin dezake, eta ondorio oso aldakorrak izan ditzake diabetesarekin (mikroangiopatia diabetikoa) edo mikroangiopatia tronbotikoko sindromearekin lotuta dagoenaren arabera. Organo-hutsegiteak (itsutasuna, giltzurrun-gutxiegitasuna, organo anitzeko kalteak, etab.) kasu larrienetan eta tratamendua atzeratu edo hutsegiteetan antzematen dira.

Definizioa

Mikroangiopatia odol-hodi txikien kalte gisa definitzen da, eta, bereziki, organoak hornitzen dituzten arteriolak eta kapilar arteriolak. Baldintza ezberdinetan gerta daiteke:

• Mikroangiopatia diabetikoa 1 edo 2 motako diabetesaren konplikazio bat da. Hodien kaltea begian (erretinopatia), giltzurrunean (nefropatia) edo nerbioan (neuropatia) kokatu ohi da. Beraz, ikusmenaren kalteak eragin ditzake itsutasuna, giltzurruneko porrota edo nerbioen kaltea ere.
• Mikroangiopatia tronbotikoa gaixotasun talde baten osagaia da, zeinetan hodi txikiak odol-koaguluek blokeatzen dituzten (odol-plaketa-multzoen eraketa). Odoleko anomaliak (plaketa eta globulu gorrien maila baxua) eta giltzurruna, garuna, hesteak edo bihotza bezalako organo baten edo gehiagoren porrota lotzen dituzten hainbat sindrometan agertzen da. Forma klasikoenak purpura tronbozitopeniko tronbotikoa edo Moschowitz sindromea eta sindrome hemolitiko uremikoa dira. 

Causes

Mikroangiopatia diabetikoa

Mikroangiopatia diabetikoa hipergluzemia kronikoaren ondorioz, hodietan kalteak eragiten dituena. Lesio hauek berandu ezartzen dira, diagnostikoa gaixotasunaren aurrerapenaren 10 eta 20 urte igaro ondoren egiten baita. Are goiztiaragoak izaten dira odoleko azukrea farmakoek gaizki kontrolatzen dutenean (hemoglobina glikated edo HbA1c, altuegia).

Erretinopatia diabetikoan, gehiegizko glukosak lehenik hodien mikro-oklusio lokalizatuak eragiten ditu. Ondoren, hodien dilatazio txikiak sortzen dira ibaian gora (mikroaneurisma), eta hemorragia txikiak sortzen dira (erretinako hemorragia puntuformeak). Odol-hodien kalte honek gaizki ureztatutako erretinako eremuak agertzea eragiten du, eremu iskemikoak deitzen direnak. Hurrengo fasean, ontzi anormal berriak (neohodiak) ugaltzen dira erretinaren gainazalean modu anarkikoan. Forma larrietan, erretinopatia ugaltzaile honek itsutasuna eragiten du.

Nefropatia diabetikoan, mikroangiopatiak giltzurruneko glomeruloak hornitzen dituzten hodietan lesioak eragiten ditu, odola iragazteko dedikatzen diren egiturak. Ontzien hormak ahulduak eta ureztatze txarrak, azken batean, giltzurrunaren funtzioa kaltetzen du.

Neuropatia diabetikoan, nerbioen kalteak mikroangiopatiaren ondorioz sortzen dira, gehiegizko azukrearen ondorioz nerbio-zuntzen kalte zuzenarekin konbinatuta. Nerbio periferikoetan eragina izan dezakete, muskuluak kontrolatzen dituztenak eta sentsazioak transmititzen dituztenak, edo erraiaren funtzionamendua kontrolatzen duten nerbio-sistema autonomoko nerbioetan.

Mikroangiopatia tronbotikoa

Mikroangiopatia tronbotiko terminoak oso mekanismo desberdinak dituzten gaixotasunak izendatzen ditu, puntu komunak izan arren, eta horien kausak ez dira beti ezagutzen.

Purpura Trombozitopeniko Tronbotikoak (TTP) gehienetan jatorri autoimmunea du. Gorputzak ADAMTS13 izeneko entzimaren funtzioa blokeatzen duten antigorputzak sortzen ditu, normalean plaketak odolean pilatzea eragozten duena. 

Kasu bakanetan, herentziazko mutazioekin lotuta dagoen ADAMTS13-ren gabezia iraunkor bat dago.

Sindrome hemolitiko uremikoaren (HUS) kasu gehienetan infekzio baten ondorioz sortzen da. Inkriminatutako bakterio andui ezberdinek shigatoxina izeneko toxina jariatzen dute, eta ontziei eraso egiten die. Baina badira herentziazko HUS ere, minbiziari, GIB infekzio bati, hezur-muinaren transplanteari edo zenbait sendagai hartzeari lotutakoak, bereziki minbiziaren aurkako sendagaiak.

Diagnostic

Mikroangiopatiaren diagnostikoa azterketa klinikoan oinarritzen da batez ere. Medikuak hainbat azterketa egin ditzake agerraldiaren testuinguruaren eta sintomenaren arabera, adibidez:

• fundus edo angiografia erretinopatia diabetikoa detektatzeko eta kontrolatzeko,
• mikroalbumina zehaztea gernuan; odolean edo gernuan kreatinina probatzea giltzurrun-funtzioa kontrolatzeko,
• odol-kalkulua odolean plaketa eta globulu gorrien maila baxua egiaztatzeko,
• infekzioak bilatu,
• irudiak (MRI) garuneko kalteetarako

Kezkatutako jendea

Mikroangiopatia diabetikoak nahiko ohikoak dira. Diabetikoen % 30-40 inguruk erretinopatia dute etapa desberdinetan, edo milioi bat pertsona inguru Frantzian. 50 urte baino lehen itsutasunaren kausa nagusia da herrialde industrializatuetan. Diabetesa ere azken faseko giltzurruneko gaixotasunaren kausa nagusia da Europan (% 12tik 30era), eta 2 motako diabetikoen kopurua gero eta handiagoa da dialisi tratamendua behar duena.

Mikroangiopatia tronbotikoak askoz gutxiago dira:

• PPTaren maiztasuna urtean milioi biztanleko 5 eta 10 kasu berri dela kalkulatzen da, emakumezkoen nagusitasuna (3 emakume kaltetutako 2 gizonentzat). PTT hereditarioa, haur eta jaioberrietan behatzen dena, mikroangiopatia tronbotikoen forma oso arraroa da, Frantzian dozena gutxi batzuk baino ez dira identifikatzen.
• SHUen maiztasuna PPTren ordena berekoa da. Haurrak dira Frantzian haien erantzule diren infekzioen jomuga nagusiak, helduen HUS maizago bidaian zehar kontratatutako infekzioen ondorioz (batez ere disentriaren agenteak).

Arrisku faktoreak

Mikroangiopatia diabetikoaren arriskua faktore genetikoen ondorioz areagotu daiteke. Hipertentsio arteriala, eta, oro har, arrisku kardiobaskularren faktoreak (gehiegizko pisua, odoleko lipidoen igoera, erretzea) faktore larrigarriak izan daitezke.

PPT haurdunaldian sustatu daiteke.

Mikroangiopatia diabetikoa

Mikroangiopatia diabetikoaren sintomak maltzurki agertzen dira. Bilakaera isila da konplikazioak agertu arte:

• erretinopatiarekin lotutako ikusmen-nahasteak,
• nekea, gernu arazoak, hipertentsioa, pisua galtzea, loaren nahasteak, kalanbreak, azkura, etab. giltzurrun-gutxiegitasuna izanez gero,
• neuropatia periferikoetarako mina, sorgortasuna, ahultasuna, erredura edo horma-sentsazioak; oin diabetikoa: anputatzeko arrisku handia duten oinaren ehun sakonen infekzioa, ultzerazioa edo suntsipena; sexu-arazoak, digestio-, gernu- edo bihotz-arazoak neuropatiak nerbio-sistema autonomoari eragiten dionean...

Mikroangiopatia tronbotikoa

Sintomak askotarikoak dira, eta gehienetan agertzen dira.

PTTan odol-plaken mailaren kolapsoak (tronbozitopenia) odoljarioa eragiten du, azalean orban gorrien (purpura) agertzean adierazten dena.

Globulu gorrien kopuru baxuarekin lotutako anemia neke larria eta arnasa gutxitzea izan daiteke.

Organoko mina asko aldatzen da, baina askotan esanguratsua da. Kasu larrietan, berehala ikusmenaren jaitsiera, gorputz-adarretako urritasunak, neurologikoak (nahasmena, koma...), bihotzeko edo digestio-nahasmenduak.... Giltzurrunetako inplikazioa, oro har, moderatua da PTTn, baina larria izan daiteke HUSn. HUSaren erantzule diren bakterioak ere batzuetan odoltsuaren beherakoaren kausa dira.

Mikroangiopatia diabetikoaren tratamendua

Diabetesaren tratamendu medikoa

Diabetesaren tratamendu medikoak mikroangiopatiaren agerpena atzeratzea eta hodietako kalteen ondorioak mugatzea ahalbidetzen du. Higiene- eta dieta-neurrietan oinarritzen da (dieta egokia, jarduera fisikoa, pisua galtzea, tabakoa saihestea, etab.), odoleko azukre-maila kontrolatzean eta botika-tratamendu egokia ezartzean (diabetikoen aurkako sendagaiak edo intsulina).

Erretinopatia diabetikoaren kudeaketa

Oftalmologoak laser fotokoagulazio tratamendua iradoki dezake erretinako lesio goiztiarrei zuzenduta, haiek aurrera egin ez dezaten.

Fase aurreratuago batean, erretinako fotokoagulazioa (PPR) kontuan hartu behar da. Laser tratamendua erretina osoari dagokio, ikusmen zentralaz arduratzen den makula izan ezik.

Forma larrietan, tratamendu kirurgikoa beharrezkoa da batzuetan.

Nefropatia diabetikoen kudeaketa

Giltzurruneko gaixotasunaren amaierako fasean, giltzurrunen disfuntzioa konpentsatu behar da dialisi bidez edo giltzurrun transplante batera (transplantea) erabiliz.

Neuropatia diabetikoen kudeaketa

Sendagai mota desberdinak (antiepileptikoak, aurkako konbultsioak, antidepresibo triziklikoak, analgesiko opioideak) min neuropatikoari aurre egiteko erabil daitezke. Tratamendu sintomatikoak eskainiko dira goragalea edo oka, igarobide-nahasmenduak, maskuriko arazoak, etab.

Mikroangiopatia tronbotikoa

Mikroangiopatia tronbotikoak sarritan justifikatzen du larrialdiko tratamendua zainketa intentsiboko unitate batean ezartzea. Denbora luzez, pronostikoa nahiko iluna izan zen, tratamendu egokirik ez zegoelako eta diagnostikoa eraginkorra ez zelako. Baina aurrerapenak eman dira eta orain sendatzea ahalbidetzen dute kasu askotan.

Mikroangiopatia tronbotikoaren tratamendu medikoa

Batez ere plasma-trukeetan oinarritzen da: makina bat erabiltzen da pazientearen plasma borondatezko emaile baten plasmarekin ordezkatzeko. Tratamendu horri esker, PTTan eskasia den ADAMTS13 proteina hornitzea ahalbidetzen da, baina baita gaixoaren odola autoantigorputzak (jatorri autoimmunea duten HUS) eta koaguluak sortzea sustatzen duten proteinak kentzea ere.

Shigatoxina batekin lotutako HUS bat jasaten duten haurrengan, emaitza onak izaten dira askotan, plasma-trukea beharrik gabe. Beste kasu batzuetan, plasma-trukeak errepikatu behar dira plaketen kopurua normalizatu arte. Nahiko eraginkorrak dira, baina konplikazio arriskuak ekar ditzakete: infekzioak, tronbosiak, erreakzio alergikoak...

Askotan beste tratamendu batzuekin lotzen dira: kortikoideekin, plaketarren aurkako sendagaiekin, antigorputz monoklonalekin, etab.

Antibiotikoekin infekzioen tratamendua indibidualizatu egin behar da.

Lotutako sintomak kudeatzea 

Biziberritzeko neurriak beharrezkoak izan daitezke larrialdiko ospitaleratzean. Sintoma neurologiko edo kardiologikoen agerpena estu kontrolatzen da.

Epe luzera, giltzurrun-gutxiegitasuna bezalako sekuelak antzematen dira batzuetan, kudeaketa terapeutikoa justifikatuz.

Odoleko azukrearen normalizazioa eta arrisku faktoreen aurkako borroka da mikroangiopatia diabetikoen prebentzio bakarra. Begien eta giltzurrunen funtzioaren kontrol erregulararekin konbinatu behar da.

Hipertentsioaren aurkako sendagaiek giltzurrunetan babes-efektua dute. Dieta-proteinen ingesta murriztea ere komeni da. Giltzurrunarentzat toxikoak diren zenbait sendagai saihestu behar dira.

Mikroangiopatia tronbotikoen prebentzioa ez da posible, baina erregulartasunez kontrolatzea beharrezkoa izan daiteke berrerortzeak saihesteko, batez ere TTP duten pertsonengan.